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Dott.ssa Dunja Matias

La capsulite adesiva, conosciuta anche con il nome di “spalla congelata”, è caratterizzata da un’importante perdita di mobilità attiva e passiva della spalla, a causa di un processo infiammatorio con conseguente formazione di aderenze tra capsula e collo dell’omero.
Colpisce i pazienti compresi tra i 40 e 60 anni di età, con prevalenza doppia nelle donne rispetto all’uomo. Il sintomo più importante è la limitazione del movimento, spesso associato a dolore. Il dolore è solitamente acuto e intenso e si può irradiare anche lungo il braccio; a volte capita di notare anche del gonfiore localizzato nella parte superiore ed esterna della spalla.
La limitazione articolare si manifesta su tutti i piani del movimento e soprattutto in rotazione esterna. La capsula diventa rigida e forma delle adesioni; la perdita di elasticità e la compressione di strutture anatomiche causa il dolore e la limitazione dei movimenti.

Le onde d’urto o eswt (extracorporeal shock wave theraphy) sono un trattamento che trova molteplici applicazioni nelle patologie che colpiscono la spalla.

Cosa sono le onde d’urto?

Le onde d’urto sono sostanzialmente delle onde di natura meccanica che vanno a creare all’interno dei tessuti biologici quello che viene chiamato effetto cavitativo (generano al passaggio delle microbolle di gas le quali poi scoppiando vanno a indurre uno stimolo meccanico ai tessuti stessi).

Ci sono fondamentalmente due tipi di onda d’urto, focale (come dice la parola stessa l’emissione viene concentrata in un punto) o radiale (in questo caso l’onda va disperdendosi lateralmente simulando un pò quello che è il moto delle onde che si generano quando lanciamo un sasso in acqua).

Possiamo avere inoltre diversi tipi di generatore d’onda, le più diffuse attualmente possono avere generatore piezoelettrico, elettromagnetico o balistico.

Che patologie vengono trattate con le onde d’urto?

Le principali patologie in cui l’onda d’urto trova applicazione sono:

-Tendinopatie (con o senza presenza di calcificazione)
-Piccole lesioni tendinee ancora in uno stadio prechirurgico
-Esiti cicatriziali di lesioni muscolari
-Borsiti
-Tendiniti come ad esempio capo lungo del bicipite o sovraspinato

Che cos’è una calcificazione?

La calcificazione è per definizione l’accumulo di sali di calcio all’interno di un tendine. E’ l’espressione di un processo infiammatorio cronico a cui l’organismo cerca di rispondere con un processo riparativo esagerato. La sua presenza è spesso associata ad un dolore acuto che si presenta soprattutto in alcune posizioni particolari dove il suo volume va a impicciare nello spazio articolare.

Per la sua diagnosi oltre alla clinica un esame radiografico (RX) o ecografico (ECO) danno una conferma immediata della sua presenza. Radiologicamente si vede una piccola formazione bianca, non sempre densa piuttosto frastagliata.

La tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori nella sua evoluzione attraversa tre fasi: uno stadio pre-calcifico, spesso asintomatico, uno in cui la calcificazione comincia a formarsi, caratterizzato da sintomi dolorosi soprattutto di notte e posizionali, e infine la fase del riassorbimento.

L’onda d’urto rompe la calcificazione?

Assolutamente no, l’obiettivo dell’onda d’urto non è quello di rompere osso o deformare calcificazioni tendinee ma indurre una sorta di “danno” tissutale controllato che induca l’attivazione dei fisiologici processi di recupero dell’organismo

Le onde d’urto sono dolorose?

Spesso il trattamento con onde d’urto viene descritto come molto doloroso; vediamo di chiarire alcuni punti a riguardo.
Storicamente si, il trattamento con onde d’urto era doloroso, tant’è vero che i primi protocolli prevedevano anche l’uso di anestetici. Successivamente,e per fortuna con il miglioramento delle apparecchiature che oggi consentono al terapista una più vasta gamma di frequenze e potenze con cui operare, il trattamento non risulta più così ingestibile. Rimane un trattamento poco piacevole ( non possiamo definirlo rilassante), ma con le dovute precauzioni da parte dell’operatore, diventa assolutamente sopportabile per chiunque, anche là dove la zona da trattare sia dolente in partenza

Esempio di patologia: la tendinopatia calcifica del sovraspinato.

Soprattutto nelle prime fasi della patologia, la calcificazione è più un gel calcifico che, sotto l’azione meccanica delle onde d’urto, può essere riassorbito. Quando invece il gel si solidifica, parliamo di una calcificazione strutturata; questo tipo di calcificazione non è possibile romperla completamente, quindi il trattamento viene effettuato per il suo effetto stimolante e antinfiammatorio sulle zone pericalcifiche con lo scopo di eliminare il dolore.
Il protocollo scelto dal centro Spalla Top Therapy Fisiomed Italia per il trattamento delle tendinopatie calcifiche del sovraspinato, prevede l’uso di onde d’urto radiali a sorgente balistica, si snoda su quattro sedute a cadenza di 4/7 giorni l’una dall’altra; la durata dipende dal tempo necessario ad esaurire gli spot sufficienti per indurre la stimolazione dei tessuti. Nello specifico un tempo variabile fra i cinque minuti e circa un quarto d’ora con un numero di spot che si aggira tra i 2000 e i 3000 a seconda della dimensione della calcificazione stessa e dello stato dei tessuti circostanti che va valutato caso per caso. Ricordiamo che l’onda d’urto va a creare uno stimolo tissutale e ad attivare processi biologici che hanno bisogno di un lasso di tempo per essere completi.

Per ottenere il reale risultato della terapia, occorre quindi attendere un periodo che può arrivare ai 3/6 mesi. Il trattamento con onde d’urto per trattare le varie patologie della spalla è già efficace da solo; tuttavia sia la nostra esperienza, che le pubblicazioni internazionali, suggeriscono che l’inserimento del trattamento in un programma strutturato, compreso di esercizi attivi specifici per la singola persona e, in relazione alle specifiche attività che la persona svolge, aumenta l’efficacia del trattamento sul lungo periodo.

Quali sono le cause e chi è più al rischio

Le cause che provocano la capsulite adesiva non sono ancora del tutto chiare. Ci sono tuttavia studi che la collegano ad alcune patologie e la dividono in primaria e secondaria. L’infiammazione della capsula articolare può essere legata a traumi pregressi, cause psicosomatiche, diabete, disfunzioni tiroidee, parkinson.
La rigidità della spalla che comporta una perdita del range articolare per causa non certa è definita primitiva. In caso di fattore traumatico o chirurgico si parla di capsulite secondaria.

Nella forma primaria spesso si raggiunge una risoluzione spontanea (nei mesi) ma a volte con esiti invalidanti.

Diagnosi strumentale e valutazione

Esami RMN o TAC mostreranno la condizione dei tessuti molli – la capsula articolare, legamenti e tendini. Questi esami mostreranno un ispessimento della capsula e dei recessi capsulari che contengono liquido sinoviale.

Per la diagnosi non esistono criteri universali, ma i parametri accettati sono :

• Ridotta mobilità gleno omerale e desincronizzazione della mobilità del cingolo scapolo omerale
• Ridotta elevazione – meno di 135° o 90 °
• Rotazione esterna ridotta al 50-60 %
• Riduzione del normale valore articolare 5-10cc con obliterazione del recesso ascellare.
• Secondo Lundberg – rx dimostrano che 50% dei pazienti con capsulite adesiva ha i segni di osteopenia.

Rockwood e Matsen classificano 8 classi :

1. Traumi (fratture di spalla, fratture dell’arto superiore, lussazione di spalla, emarto, versamento articolare)
2. Patologie dei tessuti molli periarticolari (tendinite della cuffia dei rotatori, tendinite del capo lungo del bicipite, borsite subacromiale, confilitto subacromiale, shoulder-hand syndrome, fibrosite, neoplasia dei tessuti molli, intrappolamento del nervo soprascapolare, sindrome dello stretto toracico superiore, amiotrofia nevralgica, polimialgia reumatica)
3. Patologie articolari (artrosi acromion claveare, artrosi gleno omerale, artrite settica, artrite infiammatoria , artropatia neuropatica – diabete, artropatia cristalina – gotta , artrite emofilica, osteocondromatosi)
4. Patologie ossee (metastasi ossee, tumore osseo primario, necrosi vascolare – osteonecrosi, malattia di Paget, iperparatiroidismo)
5. Patologie del rachide cervicale (spondilosi cervicale, neoplasie, infezioni, ernia discale)
6. Patologie endotoraciche (esofagite, infarto miocardico, irritabilità diaframmatica)
7. Patologie addominali (ulcera gastrica, colecistite)
8. Psicogena

Le fasi della capusulite adesiva

Prima fase: Raffreddamento – dolorosa con inizio della rigidità della spalla: dura generalmente 6-12 settimane è iniziale e più dolorosa e il dolore aumenta nel tempo e il paziente e sempre più limitato nei movimenti quotidiani.

Seconda fase: Congelamento – Senza dolore con rigidità: dura 4-6 mesi e il dolore si allevia ma aumenta la rigidità articolare.

Terza fase: Scongelamento – Risoluzione della rigidità: graduale miglioramento della condizione (diminuzione del dolore ma resta la rigidità ) che può durare anche da 12 mesi o più. Il
paziente è intollerante al freddo.

Trattamento della capsulite adesiva

Il ciclo di esercizi potrà durare dai 3 ai 6 mesi e più, ovvero il tempo necessario per recuperare completamente l’uso dell’articolazione. Il processo di recupero è molto lento ma è importante la costanza nell’esecuzione anche autonoma degli esercizi per portare il movimento nella norma articolare.

Durante la prima fase acuta si predilige il trattamento con farmaci antinfiammatori, infiltrazioni con corticosteroidi per il dolore (entrambi di competenza del medico specialista), massoterapia della zona cervico-dorso-scapolare.

In seguito, dalla seconda fase inizia la vera rieducazione: all’inizio solo con mobilizzazione passiva al fine del recupero della elevazione nel piano scapolare, seguiti poi con esercizi di mobilizzazione attiva per rinforzo muscolare e il recupero della propriocettività del cingolo scapolare.

Durante il periodo di recupero sono da evitare i movimenti bruschi e impegnativi con il braccio dolente.

Intervento chirurgo

Dopo 3-6 mesi di trattamento con scarsi risultati può essere indicata la mobilizzazione in narcosi/anestesia o l’artrolisi artroscopica. Una volta effettuata l’operazione, sarà necessario sottoporsi a fisioterapia per mantenere il movimento raggiunto e completare la rieducazione della spalla.
Il centro Spalla Top Therapy Fisiomed Italia è un centro con esperienza in patologie della spalla, dove i medici e fisioterapisti lavorando in sinergia e ti potranno risolvere il tuo problema della spalla congelata.

Caso clinico

Paziente donna F.M 49 anni, si rivolge presso la nostra struttura causa un dolore intenso e invalidante della spalla dx e con una contrattura del trapezio. La paziente ci racconta che si trova in questa situazione da circa 2 mesi con un dolore durante la notte e appena sveglia di mattina. Il dolore si localizza nella parte esterna e superiore della spalla e si irradia lungo il braccio. I movimenti sono limitati, in particolare l’elevazione del braccio e la rotazione.
Dopo la valutazione e la visione della documentazione clinica, il medico specialista ha confermato la diagnosi di spalla congelata – capsulite adesiva con una calcificazione sul tendine sovraspinato. La paziente ha iniziato una cura con FANS ed è stata sottoposta a un’infiltrazione subacromiale (lidocaina e Depo-medrol ) per il dolore. Alla paziente va spiegato il programma personalizzato delle terapie e insegnato come comportarsi a casa e sul lavoro per aiutare la sua situazione. Si inizia da subito a eseguire i esercizi di pendolamento per 1-2 minuti (esercizi di Codman) più volte al giorno, seguiti da impacchi di ghiaccio.

Dopo una settimana iniziamo a trattare il dolore con Laser Yag e con mobilizzazione articolare  passiva per recuperare l’elevazione e l’extrarotazione, con cadenza 3 volte alla settimana per 4 settimane. Per la contrattura del trapezio superiore eseguivamo dei massaggi rilassanti e decontratturanti con l’aiuto dello strumento NOVAFON.

Dopo il primo mese di terapia, la paziente riacquista più mobilità in tutte le direzioni e il dolore è molto sopportabile. Proseguiamo il trattamento manuale con mobilizzazioni e pompage articolari. Vengono proposti esercizi in progressione per migliorare il range di movimento in tutte le direzioni ed il recupero muscolare dei muscoli stabilizzatori dell’articolazione: si effettuano contrazioni isometriche e isotoniche dei muscoli coattori della scapola.
Dopo ulteriore mese di lavoro la paziente F.M. inizia la terapia con esercizi in acqua una volta alla settimana, pur mantenendo le sedute in ambulatorio per l’eliminazione dei compensi funzionali: esercizi di correzione della postura, esercizi di precisione e correzione davanti allo specchio.
A distanza dei mesi la situazione è migliorata tanto e la paziente alterna esercizi a casa, in piscina e in ambulatorio per mantenere la mobilità articolare.

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